|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ülkemizde Su Altı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp  İnsanoğlunun
gelişimi sürdükçe; bilgisi, kültürü, elde ettiği zenginlikle birlikte
teknolojiyi kullanma becerisi arttıkça, hayat sınırlarının ötesini keşfetmek ve genişletmek merakı ve amacı, sualtı ortamı ile uzay çalışmalarının ve keşiflerinin de ana dürtüsü olmuştur. Alışılmış normal hayat koşullarından farklı fizyolojik ve fizik özellikteki sualtı ortamı ile uzay ortamında, canlılığın sürdürülebilmesi ile ilgili araştırma yapan bilim dalları (Environmental medicine) kapsamında, “Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp” ile “Hava ve Uzay Hekimliği” uluslar için her geçen gün ekonomik gelişmişlik bakımından daha da önem kazanmaktadır. Günümüz ve gelecekte de sualtı ortamı ve kapsadığı zenginlikler/ekonomik değerler bilhassa ülkemiz için de yüksek önemdedir. Denizlerle çevrili olan yurdumuz, ekonomik, ticari, askeri, politik ve coğrafi özellikleri itibariyle dikkat çekicidir. Çünkü petrol ve doğal gaz rezervleri, ulaştırma, arkeolojik tarih, hidrobiyolojik bilimsel özellikteki akvaryum zenginliği, dalış turizmi ile ticari amaçlı dalışlar itibariyle, geniş deniz kıta sahanlığı alanımızdaki araştırma ve çalışmalara yönelik ilgi ve eğilimi fazlasıyla arttırmaktadır. Bu ilgi ve eğilimler doğrultusunda, ülkemizde yeterli, olması gereken çağcıl ve güçlü gelişme beklenen düzeyde olamamıştır. Bu bakımdan doğa özellikleri itibariyle ülkemizin sualtı ortamına ve zenginliklerine, ulusal menfaatlerimiz ve bağımsızlığımızı gözeten politikalar açısından sahip çıkılması önemlidir. Bu bağlamda akademik olarak hiperbarik tıp bilimi ile birlikte sualtında çalışacak profesyonel dalgıçların yetiştirilmesi, sayılarının artırılması bakımından eğitim kurumlarının da çoğaltılması konusuna kuşkusuz özen gösterilmelidir. Yurdumuzda, özellikle ege denizi kıyı bölgemizde 1980’li yıllara kadar ticari gelir maksadıyla, ehil olmayan alaylı tabir edilen acemi kişilerce sürdürülen sünger avcılığı, birçok vatandaşımızın sakat kalmasına ve kaybedilmesine yol açmıştır. Sünger bir yandan hastalık sebebiyle bir yandan da talan edildiği için kısa zamanda ticari kaynak olma özelliğini yitirmiştir. Karadeniz kıyılarımızda ise son yıllarda değer kazanan deniz salyangozu avcılığı için yapılan dalışlar önemli sayıda kaza ve kayıplara sebebiyet vermektedir. Ancak o tarihlerdeki çabalar ile günümüzde de kazanç kaynağı olan sualtı işleri, ülkemizde ticari dalgıçlığın ve dalışlarda kullanılan teknik ekipmanların da gelişmesine bir anlamda ön ayak olmuştur. Kıyı liman başkanlıklarına kayıtlı ve müsadeli sualtıcı, profesyonel olarak ticari amaçlarla çalışabilecek eğitimli dalgıç sayısı tahminen toplam 250-300 kişidir. Halbuki Marmaray projesi başta olmak üzere, kıyılarımızda halen devam edegelen doğal gaz, petrol, kablo, atık deşarj hatları, balık yetiştiriciliği, batık kurtarma/çıkarma ve benzeri sualtı işleri için kapsamlı teknik ekibe sahip firma ve balıkadam yetersizliği çekilmektedir. Sözü edilen ulusal ya da uluslararası ticari sualtı projelerinin zamanında tamamlanması sorun olmakta ve ülkemiz gelir kaybına uğramaktadır. Sualtı bilim ve teknolojileri alanında üniversitelerde halen mevcut akademik çalışma yapan kuruluş sayısı yok denecek kadar azdır. Sadece İstanbul Üniversitesi’ne bağlı önlisans eğitimi veren Meslek Yüksek Okulunun Sualtı Teknolojileri Programını tamamlayarak mezun olan öğrenci sayısı yılda 15-20 kişidir. Sualtı ortamının çevresel koşullarının (hidrostatik basınç, su akıntısı, soğuk, sıcak, panik ve korku oluşturan çevre, solunan gazın özellikleri, vb. gibi) etkisiyle meydana gelebilen hastalık ve kazaların neler olabileceğinin ayırıcı tanılarını yapmanın yanında, gerektiğinde basınç odası tedavilerinin acilen yapılması çok önemlidir. Basınç odasının ve uzman doktorun kaza bölgesine uzaklığı hayati riskleri çoğaltmaktadır. Hiperbarik oksijen tedavi yönteminin (basınç odası ünitelerinin) yaygınlaşması da bu bakımdan elzemdir. Amatör ve profesyonel dalgıç ve balıkadamlarımızla ilgili olarak koruyucu sağlık, tıbbi tedavi hizmetleri, görev performansları gibi hususlarda süregelen sorunlara, objektif, doğru yaklaşımlar sadece üniversiter düzeyde ve ilgili bakanlıkların ağırlıklı, ortak, eşgüdümlü çalışmaları ile sağlanabilir. Bu değerlendirmeler ışığında ilk adım 1983 yılında Deniz Kuvvetleri Komutanı Oramiral Nejat TÜMER, Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) Komutanı Tabip Tümgeneral Necati KÖLAN ve İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Hidroklimatoloji ve Ekoloji Anabilim dalı başkanı Profesör Doktor Nurten ÖZER’in ortak çalışma ve kararlarıyla atılmış, “Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp” adıyla anılan branş Sağlık Bakanlığı Tababet ve Uzmanlık Tüzüğüne alınarak kuruluş sağlanmıştır.
GATA ve İstanbul Üniversitesi’nde kurulan anabilim dallarında uzmanlık
öğrencileri yetiştirilmeye başlanmıştır. Ancak geçen 23 senede üniversiter
anlamda daha geniş boyutlu ileri bir gelişme sağlanamamıştır. Hiperbarik oksijen
tedavisinin etkilerini ülkemiz tıp mensuplarının da anlaması ve öğrenmesi
yönündeki çabalar (anılan tedavinin fizyolojik etkilerinin ispatlanması, çok
önemli ve ekonomik tasarruf elde edilmesini sağlayıcı, tıbbi bir tedavi
yöntemi olduğunun kabulü karşısındaki direncin halen var olması gibi sebeplerle)
ağırlıklı olarak klinik tedavilere, klinisyenliğe, ağırlık ve önem verilmesini
zorunlu hale getirmiştir. Ancak akademik gelişim olmadan akademisyenliğin
desteklenmediği süreçlerde bilgili, yetkili uzman ve doktor yetiştirilmesi ile
arzulanan üniversiter düzeyde gelişmişliğin ve bunun pratik Diğer ülkelerde iki yıllık “Hiperbarik Tıp” yandal uzmanlık eğitimi gören klinisyen hekimler ya da klinisyen olmayanlar da dahil olmak üzere, kendi uzmanlık alanlarında (örneğin ortopedi, plastik cerrahi, nöroloji, fizyoloji, farmakoloji vb. gibi) hem “Hiperbarik Oksijen Tedavileri” yapma yetkisine sahip olmaktadırlar, hem de akademik veya laboratuvar araştırma alanlarında üniversitelerde görev alabilmektedirler. Ülkemizde ise sadece iki tane tıp fakültemizde kuruluşu bulunan “Sualtı ve Hiperbarik Tıp” anabilim dalının yanında, başka üniversite tıp fakülte-lerinde de (Uludağ, Trabzon, Çukurova, Ege, Erzurum vs.) benzer anabilim dalı kuruluş düşüncesi/çabaları gösterilmiş, ancak anlaşıla-mayan sebeplerle, gerçekleşmemiştir. Sadece İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olan uzman doktorların sayısı hem yetersizdir hem de mezun olan uzmanlar üniversite ya da Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kadro açılmadığı için açıkta kalmaktadırlar. Mecburi hizmete tabi olanların bu hizmeti nerede yapacakları konusu sorun teşkil etmektedir. Mezun olan uzman doktorlar bir süreliğine işsiz kalmışlar, değişik iş alanlarına yönelmişlerdir. Özel Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezleri yönetmeliğinin 2002 yılında çıkarılmasını takiben de, bu uzmanlar bazı açıkgöz yatırımcılar tarafından yüksek ücretler vaad edilerek özel sektörce adeta kapılmaya çalışılmaktadırlar. Bu dalda, arzu edilen gelişimin, daha hassas ve sağ duyulu davranılarak, ünivesitelerde/ devlet kurumlarında ve eşzamanlı olmasa da özel sağlık alanı hizmet kurumlarında yer almasının daha akılcı olacağı görüşü ön planda tutulmalıdır. Gelişmiş ülkelerde “Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp” konusunda akademik araştırma ve çalışmalar üniversitelerde, enstitülerde ve ilgili kürsülerde sürdürülmekte, uzman ve bilim adamlarının sayısı her geçen gün artmaktadır. Sualtında çalışanların dalış zaman ve sürelerinin belirlenmesi, muhtemel hastalıkların neler olabileceğinin bilinmesi ve ilgili tüm sualtı elemanlarına eğitim ve yenilenen bilgilerin aktarılması, söz konusu tıp alanının görev ve sorumluluğundadır. Bu dalda tıp fakültesi öğrencilerinin eğitimleri ile uzman düzeyinde eğitim ve öğretim yapılması, böylece ülkemizde önemle gereksinim duyulan Sualtı Hekimi ve Hiperbarik Tıp uzmanlarının yetiştirilmesi de üniversitelerin görevidir. “Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp” alanında uzmanlık eğitiminin, sualtı ile ilgili müfredatının yanında “Hiperbarik Tıp” yani hiperbarik oksijen tedavilerini kapsayan eğitim müfredatı klinik anlamda çok kapsamlı bir bölüm oluşturmaktadır. Bu eğitim müfredatı kapsamında dalış fiziği ile ilgili pratik eğitim ve öğretim, Deniz Kuvvetleri Komutanlığı’na bağlı İstanbul Çubuklu’ da konuşlanmış olan Kurtarma ve Sualtı Komutanlığı’nda açılan dalgıç tabip intibak kurslarında verilmektedir. Söz konusu branşın gelişmesinde Deniz Kuvvetleri Komutanlığı’nın rolü ve desteği çok fazla olmuştur. Kurtarma ve Sualtı Komutanlığı, önemli askeri görevlerinin yanında bilimsel alanda da çeşitli kuruluşlara halen destek vermektedir. BASINÇ ODALARI VE HİPERBARİK OKSİJEN (HBO2)
Basınç odalarının ilk defa kullanılma fikri çok eski tarihlere, yaklaşık 400 yıl öncesine kadar gitmektedir. Hiperbarik tedavinin etki mekanizması (oksijenasyon) aynı olsa da dalgıç hastalıklarından farklı olarak (bu durumda basıncın mekanik etkisinden faydalanılmaktadır), çok önemli fizyolojik etkiler içermesi bakımından hemen hemen tıbbın her alanını ilgilendiren hiperbarik oksijen tedavisinin bazı hayati risk taşıyan hastalıklarda (gazlı gangren, beyin ödemi, karbonmonoksit zehirlenmesi, ezilme tarzı yaralanmalar v.b) kullanılması fikri ise bilimsel anlamda yaklaşık olarak bundan 50 yıl öncesinde yapılan klinik çalışmalarla gelişmeye başlamıştır. Önceleri sadece sualtı patolojilerinde kullanılan HBO2, etki mekanizması anlaşıldıkça tıbbın hemen hemen tüm alanında geniş klinik uygulama olanağı bulmuştur. Dolayısıyla 1950’li yıllardan itibaren HBO2 tedavileri hususunda süren klinik ve deneysel çalışmalar bu yöntemin bir çok hastalıkta asıl ya da çok önemli bir yardımcı tedavi metodu olduğunu ispatlamıştır. Bu alandaki gelişmeler; görevler, ve edinilmiş tecrübeler gereği genellikle, ülkelerin önce deniz kuvvetlerinde görülmektedir.
Resim 1: Kurtarma ve Sualtı Komutanlığında 1975 yılında kurulan, halen faaliyette olan basınç odası Yurt dışında anılan kapsamda faaliyet gösteren üniteler “Sualtı ve Hiperbarik Tıp” merkezleri, enstitüleri veya klinikleri olarak isimlendirilmektedir. “Hiperbarik Tıp”, adını, basınç altında oksijen solunumuyla yapılan ve “hiperbarik oksijen” olarak tanımlanan tedavi yönteminden almaktadır.
Resim 2: Hiperbarik ortamda ameliyat yapılabilen özelliklere sahip üretilmiş KAWASAKİ marka basınç odası Bu konuda “Intenational Committee of Hyperbaric Medicine” (ICHM) ve “Underwater and Hyperbaric Medical Society” (UHMS)’nin tedavi sonuçları ile başarı ve ekonomik fayda yüzdeleri üzerine yapılmış çalışmalara göre HBO2’in hangi hastalıklarda protokollere göre tedaviye ne oranda katılabileceği saptanmıştır. Normal atmosferik basınçtan (1 ATA = 760 mmHg.) daha yüksek bir basınçta, özel olarak yapılmış bir basınç odasında saf oksijen solutularak gerçekleştirilen tedavi yöntemi “Hiperbarik Oksijen” olarak adlandırılır. Oksijen, anaerobik (oksijensiz yaşayabilen) mikroorganizmalar dışında kalan tüm canlılarda, canlılığın normal fonksiyonlarının devamını sağlamak için olmazsa olmaz bir gereksinmedir. Oksijen yetersizliği hücresel düzeyde enerji üreten birçok biyokimyasal reaksiyonu engeller ve nihayet belirli bir sınırın ötesindeki oksijen yetmezliği hücrenin ölümüyle sonuçlanır. Oksijenin doğada hazır olarak varlığı, emniyetli, ucuz ve geniş bir etki (endikasyon) alanına sahip olması nedeniyle çok yaygın bir şekilde kullanılmış ve kullanılmaktadır. HBO2 tıbbi bir tedavi yöntemidir ve O2 basınç altında bir ilaç (drug) gibidir. Böylece bir basınç odası içinde tümüyle basınç altına alınan hastanın aralıklı bir şekilde %100 O2 soluması tedavinin temel özelliğidir. Tedavi, 1 ATA (Atmosfer Absolu) ile 3 ATA arasındaki atmosferik basınçlarda, değişen sürelerde, tek kişilik veya çok kişilik basınç odalarında uygulanır. Çok kişilik basınç odalarında hastalar saf oksijeni maske, O2 başlığı veya yapay soluma aparatı (endotrakeal tüp) aracılığı ile solumaktadırlar. Normal atmosferik basınçta (1 ATA) %100 O2 solunumu veya O2’in deriden (topikal) kullanımı hiperbarik oksijen tedavisinin etkileriyle aynı değildir ve karıştırılmamalıdır.
Resim 3: Tedavi seansı sırasında basınç odasında hastalarla beraber iç yardımcı sağlık personeli (hemşire vb.) bulunmalıdırHİPERBARİK OKSİJENİN KULLANILDIĞI (ENDİKE OLDUĞU) HASTALIKLAR NELERDİR?
A) ACİL ENDİKASYONLAR
*Gazlı gangren *Beyin ödemi *Diğer toksik gaz zehirlenmeleri ve kimyasal zatürre (pnömoniler) *Vurgun (dekompresyon hastalığı) *Karbonmonoksit ve siyanid zehirlenmesi *Hava ve gaz embolisi (dolaşıma kabarcık karışması) *Akut duman solunması / inhalasyonu ile akciğer hasarlanması. *Termal yanıklar *Ani işitme kaybı - Ani görme kaybı (retina arter oklüzyonu) *Ani gelişen kol bacak atardamar/arter dolaşım yetmezliği *Orak hücre krizi (alyuvar şekil bozukluğu ile dolaşım yetmezliği) *Beynin kısmi veya tam oksijen yetmezliği (hipoksik ve anoksik ensefalopati ) *Kompartman sendromu (dokunun iltihaplı şişmesi), ezilme tarzı yaralanmalar * Acil bakteriyel kan tablosu bozukluğu (purpura fulminans) *Donuk yaraları *Akut kemik iltihabı (osteomyelit) * Hücre ve doku ölümüne giden (nekrotizan) enfeksiyonlar (fassiit,anaerobik sellülit, nonklostridial myonekroz vs.) *Tedavilere dirençli sistemik anaerobik mantar hastalığı (aktinomikozis, mukormukozis) *Aşırı kan kaybı *Ani maruz kalınan şua etkisiyle doku ölümü (radyonekroz)
B) DİĞER ENDİKASYONLAR
*Süregen kemik iltihabı( Kronik osteomyelit / vertebra, sternum, kafa kemikleri) *Aseptik, avasküler osteonekroz (dolaşım yetmezlikli kemik erimesi) *Omurga eklem iltihabı *Diyabetik, bası yarası (dekübitus), atardamar yetmezlik ülserleri *Tedaviye dirençli iyileşemeyen, oksijenden yoksun yaralar *Omurilik doku zedelenmesi *Radyasyona bağlı myelit, enterit, sistit (sinir,barsak,mesane iltihabı) *Örümcek, yılan ısırığı ile toksine bağlı dokunun geniş ödemli şişliği *Beyin abseleri *Tutma riski bulunan doku, deri nakilleri öncesinde *Crush injury (doku ve organ ezilmesi) *Kemik kırığı kaynama gecikmesi, kemik doku kaybı
HBO2’in ETKİ MEKANİZMASI 1. Arteryel oksijen basıncı (pO2) 3 ATA basınç altında %100 oksijen solunduğu zaman 2100-2200 mmHg’ya yükselir. Doku pO2’si de buna yakın değerlere çıkar. Normal atmosferik basınçta, pO2 95-97 mmHg’dır. Arttırılan pO2’nin etkisiyle normal fonksiyone kılcal damarlardan, oksijensiz yara bölgesine doğru artan düzeyde oksijen geçişimi sonucunda hipoksik dokuda oksijen basıncı yükseltilir. Bu, polarografik oksijen ölçümleriyle gösterilmiştir. 2.Hastanın durumuna ve hastalığına göre yapılan protokollere uygun olarak günlük bir ya da iki seans uygulanan HBO2 ile: a)Kapiller damarsal beslenme gelişmesi için destek sağlayan kollajen üretiminde ve destek hücre bölünmesinde artış sağlanır. Böylece enfekte açık amputasyon stump’unda/ameliyat edilmiş uçta, greftlenmiş kemikte veya dokuda zengin vasküler/damarsal yatak oluşumu hızlanır. Vasküler zenginleşme ve doku pO2 basıncının artışı ile bölgesel perfüzyon yetmezliğinde, enfekte diabetik ülserde, dekübitus/bası ülserinde, crush/ezilme tarzı yaralanmada, osteomyelitte/kemik iltihaplan- masında , kompartman/dokunun iltihabi şişmesi sendromunda, parçalı enfekte kırıkta iyileşme hızı artmış olur.
b)Hipoksik ve enfekte dokuda tam fonksiyone olmayan lökositlerin(beyaz kan hücrelerinin) fagositoz/öldürme yeteneklerinde artma oluştuğu gibi, fagositlerin içlerine aldıkları bakterileri öldürme hızlarında da artış meydana gelmektedir.
a) Gazlı gangrende mikroorganizmanın oluşturduğu toksin üretimini inhibe/yok eder ve mutlak anaeroblar üzerine bakteriolitik (bakteri öldüren) etki gösterir. b) Fiziksel olarak çözünen oksijenin artan miktardaki varlığı ile öncelikle santral sinir sistemini, mitokondrial/hücre içi solunum enzim yapılarını ve hemoglobini(alyuvarı) tutan karbonmonoksitin ortadan kaldırılma hızı arttırılır. Santral sinir sisteminde, myokard/kalp kası hücrelerinde,hücresel solunum enzimlerine bağlanan karbonmonoksitin eliminasyon/temizlenme hızı ileri derecede artar. Yapılan çalışmalar bu hızın 23 dakika gibi çok kısa bir sürede sağlandığını göstermiştir. 4.Basınç odasındaki hava basıncının, deniz seviyesindekinden (1ATA’dan) daha yüksek değerlere çıkartılması:
a)Dekompresyon/vurgun hastalığı gibi kompleks dalgıç hastalıklarında, basıncın mekanik etkisiyle, koagülasyon/pıhtılaşma ve benzeri mekanizmaları tetikleyen gaz kabarcıklarının, dokularda ve intravasküler/damar içi alanda yok edilmesi sağlanır. b) İatrojenik (tıbbi) intravasküler gaz embolisinde veya dalışa bağlı pulmoner overinflasyon (akciğerin hava ile gerilmesi) sendromunda oluşan intravasküler (damar içi) gaz embolisinin hasara uğratacağı santral sinir sistemi başta olmak üzere, diğer hayati organları etkileyen gaz kabarcıklarının kompresyonu (küçültülmesi) sağlanır ve oksijen perfüzyonu düzeltilir. 5.Beyin ödemini ilk tedavide %30’un üzerinde azaltan HBO2 çevre dokunun normal arteriollerinin (kılcal damarlarının) vazokonstrüksiyonunu/büzülmesini sağlayarak ve hipoksik kapillerlerin permeabilite (kan sıvısı geçirgenliği) artışını düzelterek beyin ödemini geriletir. pO2’ nin yükseltildiği durumlarda oksijenin diffüzyonu normalin dört katına çıkarılabilir ki, bu da ödem gelişmiş dokularda iki kapiller arasındaki mesafenin genişlemesiyle ortaya çıkan hipoksiyi ortadan kaldırır.
Resim 4: Tedavi seanslarında hastalar uzman doktorlar tarafından izlenir Geniş içeriği ve kapsamı olan bu konunun gelişimi bakımından askeri sektörün olanakları ve aktivasyonunun yanında, sualtı dalgıç federasyonları ile sivil kuruluşların faaliyet ve çabaları, “Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp” konusundaki soruları ve sorunları çözümlemeye yetmemekte, sualtı hekimliği uzman sayısı ile basınç odalarının ve yeni akademik oluşumların eksikliği ülkemizde halen karşımızda önemle durmaktadır.
Saygılarımla |
alana yansıtılabilmesinin sağlanması zor olacaktır.
|
HBO 2001 - Hiperbarik Oksijen 2001 Tedavi Ünitesi |
|
Bu site Areshosting.com tarafından hazırlanmıştır. |